血透中低血压的流行病学与危险因素

• 流行病学
  • 发生频率波动在7.5％ - 69％，一般为20％ - 30％
  • 我国近10年发生率波动于19.8％ - 45.7％，随年龄和透析龄增加而上升
  • 频繁发生比例因定义而异
• 危险因素
  • 无法避免：年龄、性别、透析龄
  • 合并症：糖尿病、心血管疾病、自主神经病变
  • 可控制：透析间期体重增长过多、低白蛋白血症等

血透中低血压的病理生理基础

• 正常血压形成与维持
  • 循环系统血液充盈
  • 心输出量
  • 外周血管阻力
  • 代偿机制维持血压稳定
• 血透中低血压形成
  • 超滤过多过快致循环血量减少
  • 透析前期血浆渗透压下降和代偿机制受损
  • 心脏舒缩功能减退致心输出量下降
  • 自主神经功能障碍诱发低血压
  • 其他因素：腺苷释放等

血透中低血压的诊断标准

• 按美国肾脏基金会和欧洲指南定义
  • 收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，伴低血压症状
• 避免仅按最低收缩压绝对值判定
• 反复发生需至少30％透析时间达定义

血透中低血压的危害

• 短期危害：影响单次透析，无法达标
• 长期危害
  • 血管通路：通路栓塞发生率升高
  • 肾脏：残余肾功能丧失过快
  • 肠系膜血管：脓毒血症风险升高
  • 中枢神经系统：脑缺血、额叶萎缩
  • 心血管：心肌顿抑，病死率增加
  • 全因死亡率增加

血透中低血压的预防

• 评估患者心功能
  • 心脏功能影响血压，透析人群心脏功能易受损
  • 评估心率稳定性有助于预测低血压
  • 定期评估并控制心脏功能正常可预防低血压
• 调整用药与生活方式
  • 透析当日不服用或减量服用降压药
  • 限制透析中进食
  • 改善患者营养状态
  • 可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物
• 控制透析间期体重增长
  • 控制钠摄入，每日盐摄入＜3g
  • 每次超滤量不超过体重3％
  • 至少每月评估1次患者干体重
• 控制透析参数
  • 超滤控制
    • 控制超滤率在13ml·kg⁻¹·h⁻¹以下
    • 采用超滤程式结合低温透析（35 - 36.5℃）
    • 可尝试单纯超滤，但有效性未证实
    • 谨慎设置个性化超滤目标
  • 透析液成分和温度
    • 低温透析有助于预防低血压，但需个性化实施
    • 不建议常规提高钠浓度，如需使用不超144mmol／L，下机前1h尽量不提高
    • 透析液钙浓度不低于1.5mmol／L
• 使用透析装置
  • 采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能自动超滤控制的装置
  • 红细胞压积监测可作参考，但需结合临床
• 更改透析方式
  • 频繁发生或不易纠正时，考虑血液透析滤过或腹膜透析
  • 有条件时延长单次血透治疗时间

血透中低血压的治疗

• 调整体位
  • 头低足高位
  • 必要时抬高下肢
• 停止超滤与降流速
  • 停止透析超滤
  • 降低体外循环血液流速
• 静脉补液
  • 推荐100 - 200ml生理盐水或平衡液
  • 必要时应用高糖、高渗液体、人血白蛋白或人工胶体

低血压发生后的处理建议

• 每隔5min复测血压，给予心电监测（1级）
• 给予吸氧（2级）
• 足够液体输注后仍严重低血压，视情况用升压药保障生命体征及血透进行（2级）
• 有明显低血压症状患者，必要时终止透析治疗（2级）

低血压发生的影响及应对原因

• 组织器官血液灌注减少，氧输送下降
• 增加心脑血管基础病患者急性缺血性卒中和恶性心律失常概率
• 及时吸氧和心电监测改善缺氧，防治心脏事件

血管活性药物使用原则

• 普通透析低血压不常规用
• 终止血透后仍危及生命的严重低血压休克时考虑用
• 可选药物：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等
• 腺苷A受体拮抗剂可改善血透中低血压

血透中低血压处理流程

紧急处理

• 患者头低位或休克体位，必要时抬高下肢
• 吸氧，持续心电监护
• 停超滤，降低血流量
• 回输100 - 200ml生理盐水或平衡溶液
• 血压快速降低或回升不理想，考虑用升压药，必要时换治疗模式
• 危重患者按休克情况处理，相关科室会诊，建静脉通路或高级生命支持

不同原因低血压处理

• 容量相关性
  • 应用超滤控制装置
  • 避免透析间期体重增减过多，重新设定干体重
  • 暂停超滤，降低血流量，输入高糖、高渗、胶体液等
• 血管收缩不足相关
  • 适当降低透析液温度
  • 选择透析液钠浓度
  • 停用降压药，减少透析中进食
• 心脏因素相关
  • 个性化选择不同Ca²⁺浓度透析液
  • 患者仰卧位或头低位
• 其他原因相关
  • 寻找其他原因，针对病因治疗
  • 严格掌握透析指征，加强营养，改善贫血等